Sprunggelenkfraktur: Symptome, Behandlung, Prognose

Fehltritte oder Drehstürze können zu einer Frakturentstehung im Sprunggelenkbereich führen, sodass konservative und operative Behandlungsmaßnahmen nötig werden. Abhängig von der Therapie sind Dislokationsgrad und Frakturmuster. Welche Klassifikationen der Sprunggelenksfraktur gibt es? Welche Begleitverletzungen und Komplikationen sind zu nennen? Und wie ist die Prognose bei einer Fraktur des Sprunggelenkes? Mehr dazu im folgenden Beitrag.

Frakturen des Sprunggelenks

Der häufigste Unfallmechanismus, der zu einer Frakturentstehung im Sprunggelenkbereich führen kann, ist neben der axialen Stauchung, die indirekt einwirkende Gewalt durch Fehltritte oder Drehstürze, insbesondere adduzierende (heranführende) und abduzierende (wegführende, spreizende) Kräfte mit Verdrehungen. Nur selten sind direkte Gewalteinwirkungen ursächlich für eine Sprunggelenksfraktur. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung bzw. Frakturierung richtet sich die Behandlung, die konservativ oder operativ erfolgt. Bei der operativen Behandlungsmaßnahme können Platten-, Schrauben- und Zuggurtungsosteosynthesen zum Einsatz. Der Begriff Osteosynthese ist aus dem Lateinischen os für Knochen und Griechischen synthesis für Zusammensetzung abzuleiten und bezeichnet das Verfahren der Wiederherstellung gebrochener Knochen. Bei einer Sprunggelenksfraktur kann, isoliert voneinander, der Außenknöchel, bei dem nur das Wadenbein gebrochen ist, oder der Innenknöchel, bei dem das Schienbein gebrochen ist, betroffen sein. Die Mehrzahl der Frakturen sind Brüche des Außenknöchels. Auch können Kombinationsverletzungen, im medizinischen Fachjargon bimalleoläre Fraktur bezeichnet, auftreten. In diesem Fall sind Wadenbein, außen (Fibula) und Schienbein, innen (Tibia) frakturiert.

Klassifikation: Frakturen des Sprunggelenkes

Folgende Klassifikationen sind zu nennen, die die Frakturen des Sprunggelenkes einteilen:

Zum Einen die Klassifikation nach Lauge-Hansen für eine pathogenetische Einteilung des oberen Sprunggelenks, abgekürzt OSG und zum Anderen die AO-Klassifikation nach Danis und Weber für die operative Therapie. Auch gibt es Sonderformen, wie beispielsweise die hohe Fibulafraktur, auch Maisonneuve-Fraktur genannt, die eine Sonderform der Typ-C-Verletzung darstellt sowie die Volkmann-Fraktur als Trimalleoräre Sprunggelenksfraktur, bei welcher Wadenbein, Schienbein und das Volkmann’sche Dreieck gebrochen sind. Bei der Maisonneuve-Fraktur ist der Innenknöchel frakturiert oder das Innenband in Kombination mit einer hohen Fibulafraktur verletzt und die Syndesmose in dem Fall immer gerissen.

Bei der Klassifikation nach Lauge-Hansen unterscheidet man vier Frakturtypen, die je nach Richtung der einwirkenden Gewalt entstehen:

Suspinations(Auswärtsdrehung)-Adduktionsverletzung

Suspinations(Auswärtsdrehung)-Außenrotationsverletzung

Pronations(Einwärtsdrehung)-Außenrotationsverletzung

Pronations(Einwärtsdrehung)-Adduktionsverletzung

Am häufigsten tritt der Suspinations-Außenrotationsbruch auf, beispielsweise durch das Umknicken beim Sport oder durch das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen. Die Kenntnis der oben erwähnten Verletzungstypen ist wichtig und hilfreich, um als behandelnder Arzt das richtige Repositionsmanöver durchzuführen und anschließend eine Gipsruhigstellung einzuleiten.

Die AO-Klassifikation der Sprunggelenkfrakturen erfolgt nach dem sogenannten ABC-Prinzip:

Weber-A-Fraktur

Weber-B-Fraktur

Weber-C-Fraktur

Die Einteilung richtet sich hierbei nach der Lokalisation der Fraktur an Innen- und Außenknöchel, man spricht auch von der Stabilität der Sprunggelenkgabel, in Beziehung zur stabilisierenden Syndesmose, einer flächigen Bandverbindung zwischen Schienbein und Wadenbein durch Bindegewebe, die zur Stabilisation der Sprunggelenkgabel beiträgt.

Bei einer Weber-A-Fraktur befindet sich die Fraktur des Sprunggelenks unterhalb der Syndesmose, bei einer Weber-B-Fraktur auf Höhe der Syndesmose, sodass diese meist mitverletzt ist, und bei einer Weber-C-Fraktur oberhalb der Syndesmose, sodass diese stets mitverletzt ist. Ist die Syndesmose verletzt, besteht die Gefahr der dauerhaften Destabilisierung zwischen Schienbein und Wadenbein bzw. der Sprunggelenksgabel, was letztendlich als Langzeitkomplikation zu einer Sprunggelenksarthrose führen kann, wenn keine zeitnahe Behandlung erfolgt.

Diagnostik - Anamnesegespräch

Nach einem Anamnesegespräch und dem klinischen Untersuchungsbefund mit Schwellung, Druckschmerz und Funktionseinschränkung besteht ein Frakturverdacht, welcher stets röntgenologisch in zwei Ebenen zur Sicherung der Diagnose abgeklärt werden muss. Insbesondere Fehlstellungen des Fußes in der Sprunggelenkgabel können bereits Hinweise auf verletzte knöcherne Strukturen liefern. Bei der klinischen Untersuchung ist es wichtig, die Durchblutung und Sensibilität des Fußes zu prüfen und zudem die gesamte Länge des Wadenbeins (Fibula) zu palpieren, um eine hohe Fibulafraktur nicht zu übersehen. Eine Weichteilschwellung führt dazu, dass eine Therapie zunächst verzögert wird: Konservativ sind eine Gipsruhigstellung und eine konsequente Hochlagerung zunächst erforderlich, um nach Abklingen der Schwellung nach etwa drei bis vier Tagen die weitere Behandlungswahl fortzuführen. Neben der Weichteilschwellung können sich auch folgende Begleitverletzungen äußern:

Überdehnungen der Haut mit Blasenbildungen

Drucknekrosen

offene Hautverletzungen 

Durch eine rasche Reposition der Fehlstellung können diese sekundären Weichteilprobleme prophylaktisch verhindert werden.

Welche Behandlungsformen gibt es?

Eine Sprunggelenksfraktur kann konservativ und/oder operativ behandelt werden. Die Verfahrenswahl erfolgt hierbei in Abhängigkeit von dem Grad der Dislokation sowie dem Frakturmuster: Bei einer Sprunggelenkfraktur ohne Syndesmoseverletzung, das heißt Weber-A-Fraktur und Weber-B-Fraktur, die einen unverschobenen Bruch darstellt, kann eine konservative Behandlung erfolgen, indem zunächst ein Spaltgips zur Ruhigstellung angelegt wird und im Anschluss daran für insgesamt sechs Wochen ein gut sitzender Unterschenkelgehgips, welcher voll belastet werden kann, getragen werden muss.

Handelt es sich um einen stabilen Außenknöchelbruch, kann dieser teilweise rein funktionell durch das Anlegen einer Knöchelschiene konservativ behandelt werden.

Eine operative Therapie ist bei allen dislozierten und offenen Sprunggelenkfrakturen indiziert. Nach der zwischenzeitlich erfolgten konservativen Behandlung mit Reposition, Gipsruhigstellung und konsequenter Hochlagerung besteht die operative Therapie darin, die Fraktur durch Platten und Schrauben zu fixieren. Im Folgenden ein Überblick über die operative Versorgung der Sprunggelenkfrakturen:

Außenknöchelfraktur: Platte und Schraube mit Zugschraube

Innenknöchel: Zuggurtung

Liegt eine instabile Verletzung der Syndesmose vor, wird zudem eine Stellschraube eingebracht, die die Stellung der Sprunggelenkgabel bis zur Ausheilung der Syndesmose gewährleistet.

Postoperativ erfolgt die Anlage eines Unterschenkelgipsverbandes; eine Teilbelastung von maximal 20 kg ist erlaubt.

Prognose

In den meisten Fällen kann eine operative Behandlung gute bis sehr gute Ergebnisse bringen, sodass posttraumatische Arthrosen nicht zu erwarten sind. Posttraumatische Arthrosen können bei unzureichender Reposition, schweren Knorpelschäden oder Impressionsfrakturen der Gelenkflächen entstehen. Auch können weitere verbleibende Folgen wie Varusfehlstellungen (O-Fehlstellung) oder Valgusfehlstellungen (X-Fehlstellung) möglich sein. Entscheidend zur Verhütung der verbleibenden Folgen ist eine rasche operative Versorgung der Fraktur.