Lieferengpässe bei Arzneimitteln

Lieferengpässe betreffen mittlerweile alle Arzneimittelbereiche. In letzter Zeit klaffen besonders bei Antibiotika, Blutdrucksenkern und Kinderarzneimitteln große Lücken in den Regalen. Anfang 2022 geriet die Versorgung von Brustkrebspatientinnen mit Tamoxifen in Gefahr. Jüngst wurden verschiedene Antibiotika knapp und seit Monaten gibt es immer wieder Schwierigkeiten mit der Verfügbarkeit von Fiebersäften für Kinder. Aktuell liegen dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM knapp 500 gemeldete Lieferengpässe vor (Stand Juli 2023) – geführt auf einer öffentlich einsehbaren Liste: Lieferengpassdatenbank des BfArM. Die Informationen stammen von pharmazeutischen Unternehmen und werden durch Daten aus der Arzneimittel- und Antrags-Datenbank (AmAnDa) des Bundes ergänzt.

Was ist der Unterschied zwischen einem Liefer- und einem Versorgungsengpass?

Ein Lieferengpass liegt dann vor, wenn Großhändler respektive Hersteller einzelne Arzneimittel kurzfristig nicht zur Verfügung stellen können. Das BfArM prüft in solchen Fällen, ob es sich um ein versorgungsrelevantes Medikament handelt, ob alternative Präparate für die Therapie zur Verfügung stehen und ob diese derzeit auf dem Markt erhältlich sind. Ein Lieferengpass muss daher nicht zwangsläufig einen Versorgungsengpass darstellen, da häufig alternative Arzneimittel die Versorgung der Patientinnen und Patienten auch weiterhin gewährleisten können.

Ein Versorgungsengpass liegt dann vor, wenn es zu ernsthaften Einschränkungen in der medizinischen Versorgung kommt. In diesem Fall haben die zuständigen Landesbehörden die Möglichkeit, den Verkauf von Importarzneimitteln zu gestatten, die in Deutschland nicht zugelassen sind. Darüber hinaus können die Aufsichtsbehörden der Bundesländer ermächtigt werden, Arzneimittelchargen freizugeben, auch wenn ihnen nicht die zuletzt genehmigte Version der Packungsbeilage beiliegt. Es kann auch erlaubt sein, Arzneimittel in fremdsprachiger Verpackung auf den Markt zu bringen.

Warum gibt es Lieferengpässe?

Lieferengpässe können ganz unterschiedliche Ursachen haben:

1. Qualitätsmängel

Qualitätsmängel und unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln werden von Ärzten und Apothekern an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) gemeldet. Im Jahr 2019 erreichte die Anzahl an Spontanberichten mit 10.782 Meldungen einen erneuten Höchststand. Zwar kam es während der SARS-CoV-2-Pandemie zu einem Melderückgang – laut einer Umfrage war dies aber unter anderem auf Mehrbelastungen und verringerte Patientenkontakte zurückzuführen, sodass in Folge weniger Arzneimittelrisiken identifiziert beziehungsweise berichtet wurden.

In den letzten Jahren machten besonders Verunreinigungen mit Nitrosaminen von sich zu sprechen. Diese werden auf Basis von Tierstudien als wahrscheinlich krebserregend beim Menschen eingestuft. Besonders der Sommer 2018 wird vielen Valsartan-Anwendern noch lange im Gedächtnis bleiben: nach einem anonymen Hinweis stellte sich heraus, dass valsartanhaltige Blutdrucksenker mit dem Nitrosamin NDMA verunreinigt sind. Über Jahre hinweg waren knapp 900.000 Patientinnen und Patienten in Deutschland unwissentlich mit den potenziell krebserregenden Verbindungen in Berührung gekommen. Grund war ein neuartiges Syntheseverfahren bei einem chinesischen Lohnhersteller. Die Produktionsumstellung erfolgte bereits 2012, möglicherweise um die Wirtschaftlichkeit zu steigern und einen höheren Ertrag zu generieren. Relativ schnell wurde klar, dass verunreinigtes Valsartan nur die Spitze des Eisbergs war. Andere Wirkstoffe aus der Gruppe der Sartane und weitere Hersteller waren betroffen, außerdem wurden nach NDMA noch weitere Nitrosamin-Verunreinigungen bekannt. Es folgten zahlreiche Rückrufe; zurück blieben stark verunsicherte Anwender. Als Konsequenz reagierte das BfArM mit Änderungen der Herstellungs- und Qualitätsvorschriften für Sartane. Seit Januar 2021 sollen demzufolge alle Präparate frei von schädlichen Nitrosaminen sein.

2. Nur wenige Hersteller

Anfang 2022 drohte ein Versorgungsmangel beim Brustkrebs-Mittel „Tamoxifen“. Grund war der Produktionsausfall eines Herstellers mit hohem Marktanteil. Der Wirkstoff wird in Europa hergestellt – Probleme in der Lieferkette mit Herstellern in Asien waren in diesem Fall nicht ursächlich für den Versorgungsengpass. Galt Deutschland jedoch vor einigen Jahrzehnten noch als „die Apotheke der Welt“, werden heutzutage knapp 80 Prozent der Arzneistoffe für den deutschen Markt vor allem in asiatischen Niedriglohnländern produziert. Und auch international hat die Konzentration auf einige wenige Produzenten zugenommen. Doch die Versorgungssicherheit ist von funktionierenden Lieferketten abhängig. Die Studie
„Resilienz pharmazeutischer Lieferketten“ des IW Köln, IW Consult und dem Healthcare Supply Chain Institut (Heilbronn) im Auftrag des vfa, kommt zu dem Schluss, dass es einer Kombination verschiedener Maßnahmen bedarf, um funktionierende Lieferketten zu stärken. In ihrem Mittelpunkt steht eine globale Verteilung der für ein Arzneimittel benötigten Produktionen, um einzelne Abhängigkeiten innerhalb der pharmazeutischen Lieferketten zu verringern.

3. Erhöhte Nachfrage

Derzeit kommt es besonders bei Antibiotika zu Engpässen. Die starke Infektionswelle im vorherigen Winter führte zu einer massiven Zunahme viraler und bakterieller Atemwegsinfektionen. In Folge nahm der Bedarf an Antibiotika zu – für einzelne Wirkstoffe war die Nachfrage in einem Quartal so hoch wie vor der Pandemie in einem ganzen Jahr. Selbst in den ersten drei Monaten dieses Jahres blieb die Nachfrage weiterhin deutlich höher. Zusätzlich zur gestiegenen Nachfrage in Deutschland ist auch der Bedarf in anderen europäischen Ländern angestiegen. Infolgedessen sind weder bei den Unternehmen noch in den Handelskanälen ausreichende Bestände vorhanden und die Produktionskapazitäten reichen nicht aus, um die Lager wieder aufzufüllen. Besorgniserregend ist die erhöhte Nachfrage von Arzneimitteln außerhalb ihres Zulassungsbereiches aufgrund von Social-Media-Trends. Das verschreibungspflichtige Diabetes-Medikament Ozempic wird derzeit als „Abnehmspritze“ gehypt. Alleine der Hashtag #Ozempic wurde 350 Millionen Mal in den sozialen Medien geteilt; halb Hollywood scheint derzeit an der Nadel zu hängen. Und das, obwohl Ozempic nicht zur Gewichtsreduktion zugelassen ist. Die erhöhte Nachfrage bleibt nicht ohne Folgen für die eigentliche Zielgruppe: inzwischen ist der Wirkstoff Semaglutid für Diabetiker knapp geworden. Und auch um das Durchfallmedikament Elotrans ist in den sozialen Medien ein Hype entstanden. In den Kommentaren auf dem Instagram-Account von Elotrans und in den Bewertungen von Online-Shops ist oft von einer Einnahme vor oder während einer Partynacht die Rede, um einem Kater vorzubeugen. Infolgedessen fehlt das Arzneimittel zur Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern mit starken Durchfallerkrankungen, die besonders bei dieser Altersgruppe schnell zu schweren Krankheitserscheinungen führen. Stefan Fink, Vorstandsmitglied der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) findet hierfür klare Worte „Es ist nicht notwendig, dass man Medikamente für Säuglinge wegkauft“ und „Wenn
man eine Apfelsaftschorle trinkt und dann noch eine Banane dazu isst, dann haben Sie quasi den gleichen Effekt.“

4. Kostendruck im Gesundheitswesen

Auch hier lässt sich das Fallbeispiel „Tamoxifen“ anführen. Im Frühling 2022 stellten weitere Hersteller aufgrund fehlender Wirtschaftlichkeit die Produktion ein. Übrig bleiben zwei Anbieter weltweit, wobei ein Produzent mehr als vier Fünftel der Versorgung abdeckt. „Der Grund, dass sich so viele Hersteller aus der Produktion zurückgezogen haben, ist der unverändert niedrige Erstattungspreis“, mahnt Pro Generika. Seit zwölf Jahren gelte beinahe derselbe Festbetrag. Dieser
wird dem Hersteller von den Krankenkassen erstattet – unabhängig davon, wie hoch seine Herstellungskosten sind. Bei Kinderarzneimitteln ist der Kostendruck besonders hoch, denn diese haben in der Regel einen niedrigen Festbetrag. Im Vergleich sind sie in Saftform aber deutlich aufwändiger zu produzieren und somit teurer in der Herstellung. Ähnliches gilt für die Produktion von Antibiotika. Ihre Herstellung ist anspruchsvoll, sehr rohstoff- und energieintensiv; das Erstattungsniveau ist jedoch seit vielen Jahren niedrig. Hersteller erhalten oft nur ein paar Cent pro Tagestherapiedosis. In Folge zogen sich viele Unternehmen aus der Versorgung zurück, weil die Produktion – auch in Hinblick auf die gestiegenen Energiepreise – für sie nicht mehr wirtschaftlich ist. Der österreichische Ort Kundl beherbergt die einzige europäische Penicillin-Produktionsstätte. Ihr Stromverbrauch entspricht dem der Stadt Innsbruck und bescherte dem Unternehmen zwischenzeitlich massiv gestiegene Energiekosten. Diese Belastung vergrößert den Wettbewerbsvorteil von Ländern wie China oder Indien, die Herstellern billigere und zum Teil subventionierte Energie zur Verfügung stellen, um ein Vielfaches.

„Bestes“ Negativ-Beispiel: Paracetamol-Säfte

Kaum eine Produktgruppe spiegelt die verschiedensten Faktoren für Lieferengpässe so gut wieder wie paracetamolhaltige Fiebersäfte für Kinder.

Bereits zu Beginn der Pandemie wurde das Schmerzmittel, ähnlich wie Toilettenpapier, Mehl oder Hefe, zu Mangelware. Leere Lager bei Herstellern, Großhandel und Apotheken veranlassten den damaligen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn zur Forderung, Paracetamol nur im akuten Behandlungsfall und in der dafür benötigten Menge abzugeben, falls es keine geeigneten therapeutischen Alternativen gibt. Auslöser der Engpässe war zunächst die Ankündigung Indiens Anfang März 2020, die Ausfuhr von 26 Wirkstoffen und Arzneimitteln vorübergehend auszusetzen. Begründet wurde dieser Schritt mit einer Sicherstellung der Versorgung des indischen Marktes mit wichtigen Arzneimitteln während der Pandemie. Unter den betroffenen Pharmaka war neben einer Vielzahl von Antibiotika auch Paracetamol. Einige Tage später sorgten die mutmaßlichen Zusammenhänge zwischen der Einnahme von Ibuprofen und komplizierten COVID-19-Verläufen für Schlagzeilen. Der Absatz von Paracetamol stieg in der Woche der Berichterstattung um mehr als das sechsfache von 500.000 verkauften Packungen pro Woche in den Monaten vor der Pandemie zu über drei Millionen Packungen in der Woche vom 16. bis zum 22. März 2020.

Mittlerweile gibt es nur noch einen Hauptanbieter flüssiger Paracetamol-Zubereitungen – vor zwölf Jahren waren es noch elf Produzenten. Der Großteil stellte die Produktion mangels Wirtschaftlichkeit ein: Während die Preise für Energie, Logistik und Wirkstoffe kontinuierlich steigen, bleibt der Betrag, den der Hersteller von den Krankenkassen erhält, seit zehn Jahren auf demselben Niveau. Andreas Burkhardt, General Manager Teva Deutschland & Österreich sowie stellvertretender Vorsitzender von Pro Generika zu der Entwicklung bei Paracetamol-Säften: „Rasant steigende Wirkstoff- und Produktionspreise bei eingefrorenen Preisen machen die Produktion von Arzneimitteln wie Paracetamol- Säften zum Verlustgeschäft. Kein Unternehmen hält das auf Dauer durch “

Zu welchen Problemen führen Lieferengpässe?

Lieferengpässe bei Arzneimitteln können eine Vielzahl von Problemen verursachen, sowohl auf individueller Ebene als auch im Gesundheitssystem insgesamt:

Eingeschränkte Patientenversorgung

Lieferengpässe können zu Verzögerung oder Unterbrechung der Behandlung führen – mit möglicherweise negativen Auswirkungen auf die Patienten: Komplikationen, Anstieg der Krankenhausaufenthalte bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen.

Rationierung von Arzneimitteln

Arzneimittel sollen wirksam, zweckdienlich und wirtschaftlich eingesetzt werden. In seltenen Fällen müssen jedoch Maßnahmen ergriffen werden, um begrenzt verfügbare Medikamente zu rationieren. Die zuständigen Behörden können dann beispielsweise Bevorratungsverbote anordnen oder die Abgabe kleiner Packungsgrößen empfehlen.

Mehraufwand für Apotheken

Das Management von Lieferengpässen ist für Apotheken mit erheblichem Mehraufwand verbunden. Ist ein bestimmtes Präparat nicht lieferbar, muss die Apotheke ein wirkstoffgleiches Arzneimittel beschaffen oder mit dem Arzt bezüglich geeigneter Alternativen in Kontakt treten. Hierzu sind allerdings eine ausreichende Vergütung, die nötigen Handlungsfreiheiten sowie Schutz vor Retaxationen erforderlich. Hierbei verweigert eine Krankenkasse die anteilige oder komplette Bezahlung eines Arzneimittels, das von einer Apotheke an einen gesetzlich versicherten Patienten abgegeben wurde.

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Vertrauensverlust in das Gesundheitssystem

Dass Ärzte und Apotheker stets versuchen ihre Patienten optimal zu versorgen, hilft wenig, wenn das Gesundheitssystem nicht die Rahmenbedingungen liefert. Häufen sich Lieferengpässe oder werden nicht effektiv gemanagt, kann dies das Vertrauen in das Gesundheitssystem beeinträchtigen.

Politische Lösungsansätze

Nach der Verabschiedung durch den Bundestag hat nun auch der Bundesrat das Arzneimittel- Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetzes (ALBVVG) gebilligt. Es kann nach Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt in Kraft treten und soll Lieferengpässe entschärfen sowie die Versorgung mittel- und langfristig verbessern. Doch ob die Reform auch geeignet ist, die Probleme wirklich an der Wurzel zu packen, bleibt abzuwarten:

Herstellung in Europa

Europäische Produzenten sollen stärker zum Zug kommen – zunächst nur bei Antibiotika, später auch bei Krebsmedikamenten. Die Krankenkassen sollen verpflichtet werden, bei ihren Rabattverträgen Hersteller mit Wirkstoffproduktion in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum besonders zu berücksichtigen. Im Gegenzug verpflichten sich die Produzenten, eine Bevorratung von sechs Monaten sicherzustellen.

Frühwarnsystem

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte soll ein Frühwarnsystem einrichten, um drohende Lieferengpässe rechtzeitig zu erkennen.

Management von Lieferengpässen in den Apotheken

Die Austauschregelungen für die Abgabe von Arzneimitteln in Apotheken sollen vereinfacht und der pharmazeutische Mehraufwand mit 0,50 Cent vergütet werden. Doch hierbei handelt es sich um den sprichwörtlichen Tropfen auf den heißen Stein: Der tatsächliche Aufwand beim Management der Lieferengpässe beträgt laut Bundesvereinigung der Deutschen Apothekerverbände (ABDA) 21 Euro pro Packung!

Des Weiteren sieht das Gesetz vor, Nullretaxationen einzuschränken. In diesen Fällen verweigern die gesetzlichen Krankenkassen die Erstattung eines durch die Apotheke bereits abgegebenen Arzneimittels komplett. Aber: Eine rückwirkende Aufhebung der Retaxationen ist nicht vorgesehen. Ein Punkt, der bei Apotheken zurecht auf Unmut stößt. Als Fiebersäfte nicht lieferbar waren, hielten Apotheken die Versorgung durch die Herstellung von Rezepturarzneimitteln aufrecht – auch wenn Fertigarzneimittel verordnet waren. In diesem Jahr kam die Quittung per Nullretax, wenn die Dosierung fehlte.